……………………………………….…	Dobre Miasto, dnia ………………
………………………………………….
                     (imię i nazwisko lub nazwa firmy)
……………………………………….…
……………………………………….…
                        (adres zamieszkania lub siedziba)
……………………………………….…
                                (telefon kontaktowy)
Urząd Miejski
								w Dobrym Mieście 
                                                                          ul. Warszawska 14
                                                                                              11-040 Dobre Miasto

W N I O S E K
 o wydanie zaświadczenia o numerze porządkowym

Proszę o wydanie zaświadczenia o numerze porządkowym dla  budynku zlokalizowanego na działce ewidencyjnej:
     a) numer działki ewidencyjnej ……………………………………………………………
     b) numer obrębu ewidencyjnego………………………………………………………….
     c) numer księgi wieczystej…. ……………………………………………………………
     d) miejscowość ………………………………………………………………………………
     e) przy ulicy …………………………………………………………………………………
celem przedłożenia w …………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………….
Dodatkowe uwagi: ……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
5. Sposób odbioru:
⁭ Zaświadczenie odbiorę osobiście w Urzędzie Miejskim w Dobrym Mieście ul. Warszawska 14 pokój nr  6 **
⁭ Zaświadczenie proszę przesłać pocztą na adres jw.*

..................................................
       							      (czytelny podpis wnioskodawcy)
Opłata skarbowa 
Za wydanie zaświadczenia o numerze porządkowym – 17 zł
*,** właściwe zaznaczyć  ⁭